●送信フォーム
下記の入力フォームに必要事項を入力してください。
お名前
(必須)
郵便番号
(必須)
住所
(必須)
電話番号
(必須)
メールアドレス
(必須)
お支払い方法
(必須)
 代金引換　 銀行振込み　 郵便振込み　
お届け先
(必須)
 同上　 別住所　
お名前（別住所へ　　お届けの場合）
郵便番号
住所
電話番号
お届け日指定
時間指定
お買い求め商品　　■米
(必須)
 ひとめぼれ　　10kg　 ひとめぼれ　　 5kg　 コシヒカリ　　10kg　 コシヒカリ　　 5kg　
2袋以上のご注文 2袋　 3袋　 4袋　 5袋　 6袋　
商品を2種類以上、6袋以上ご注文の場合は内容を必ずご記入ください。
ご意見・ご要望などありましたらお聞かせください。
■ＦＡＸ送信シート
FAXでも承っております。
左記の画像をクリックしてください。
※別ウインドウにて送信シートを印刷しFAXにてお問合せください。